Vstupní dotazník

Abychom mohli správně vytvořit celoživotní stravovací plán a sledovat pokrok a efektivitu, chci Vás požádat o vyplnění a zodpovězení několika důležitých otázek:

Odpovědi zaberou cca 8 minut času.

Bude potřeba se poměřit a zvážit.

Jméno*
Příjmení*
Email*
Telefon*
Věk*
Výška v cm*
Váha v kg*
Obvod okolo pasu*
Obvod okolo prsou*
Obvod okolo boků*
Obvod okolo stehna*
Obvod okolo paže*
1. Jaké jsou Vaše dosavadní stravovací návyky? (Pravidelnost ve stravě, vím, co jím, úprava stravy, přejídání, hladovění apod.):*
2. Používáte nějaké doplňky stravy? Jaké?*
3. Máte zkušenost s nějakou dietou? Kterou? Popište, prosím, její průběh a výsledky:*
4. Máte zkušenost s low carb stravou, keto dietou? Jak dlouho jste ji dodržoval/a?*
5. Věnujete se pohybu? Kterému a jak často za týden? Jste spíše aktivní, nebo pasivní (zaměstnání, volný čas)?*
Pokud se nevěnujete pravidelně nějakému pohybu, tak prosím popište, jaké pohybové aktivity (Běh, kolo, skupinové lekce, posilování aj.), jsou v rámci Vašich časových možností možné zařadit nově do Vašeho časového harmonogramu?
6. Kolik kroků denně nachodíte?*
7. Ovlivňuje Váš život stres? Jakým způsobem?*
8. Jaký je Váš spánkový režim? Usínáte/probouzíte se denně v přibližně v podobný čas? Spíte celou noc? Sníte? Kolik hodin průměrně spíte?*
9. Pravidelnost stolice, moči (zácpy, průjmy, nafouklé břicho, agresivní zápach apod.)*
10. Pro ženy: Fáze menstruačního cyklu (pravidelnost, bolestivost apod.)
11. Jaký je Váš cíl v redukci? Jaké jsou očekávání? Proč redukci zahajujete? (Prosím uveďte konkrétní důvody, nejen číslo na váze.)*
12. Máte nějaká zdravotní omezení? Pokud ano, vyjmenujte je prosím konkrétně:*
13. Máte nějaké potravinové alergie/intoleranci? V případě, že ano ... jaké?*
14. Popište, prosím, svůj jeden den na talíři:*
15. Jaké jsou Vaše návyky s pitným režimem? Pravidelně? Jaké množství?*
V případě potřeby mi napište své poznámky, připomínky:

S vašimi osobními údaji vždy zacházíme s respektem a péčí. Dotazník slouží jen a pouze pro správné vytvoření "Celoživotního stravovacího plánu".